2022 年 5 月 30 日，位于常州市新北区孟河镇九龙路 98号的常州市九龙汽车灯具厂发生火灾，导致 4 人死亡，直接经济损失 1719.25 万元。

事故发生经过：

经调查，5月30日中午午休之后，陈博（九龙灯具厂半成品仓库员工）和蒋天磊（九龙灯具厂半成品仓库员工）到4号仓库五层卸货。14时许，陈博、蒋天磊二人在5层货梯门口附近抽烟约一分钟，在货梯东南侧靠近纸箱堆垛的窗口处丢弃烟头随后离开。14时26分15秒，九龙村委安装使用的监控显示五层从南向北第二扇窗户窗口处出现亮光。14时31分许，陈博、蒋天磊二人发现五层货梯旁纸箱着火，随即开始救火。同时，蒋天磊电话通知半成品仓库的一名员工，在同一办公室的黄亚兵（九龙灯具厂半成品仓库负责人）接到消息后，两人共同前往4号仓库救火。14时32分许，一名过路司机在发现仓库五层着火后，拍摄视频（时长4秒）发送给朱永平（九龙灯具厂投资人、主要负责人）。14时33分许，朱永平和黄亚兵先后电话通知刘建青（九龙灯具厂生产厂长）厂里着火，刘建青和马芸（九龙灯具厂安全管理人，与刘建青同在一个办公室）前往4号仓库救火。14时36分01秒，马芸拨打119电话报警。张建军（九龙灯具厂杂工）、郑威（九龙灯具厂成品仓配货员）、王世飞（九龙灯具厂喷漆工人）、王建萍（九龙灯具厂车间装配工人）及其他员工从企业不同区域前往4号仓库参与火灾扑救。

经综合调查询问、视频分析、现场勘验及调查实验等工作，认定火灾的起火时间为5月30日14时至14时26分之间（常州市消防救援支队指挥中心接到报警5月30日14时36分），起火部位位于半成品仓库（4号仓库）五层货梯东南侧纸箱堆放区域，起火原因：陈博、蒋天磊违反企业禁烟规定，在半成品仓库五层吸烟遗留火种引燃包装纸箱堆垛并蔓延扩大。

事故间接原因：

1、九龙灯具厂安全生产制度不健全，日常管理不到位，禁烟规定未能有效执行，存在违规吸烟现象。

2、九龙灯具厂原负责人朱银海、施工负责人徐春辉违法实施4号仓库的建设，其柱、梁及楼板等建筑构件不满足《建筑设计防火规范》（GB50016）和《建筑钢结构防火技术规范》（GB51249）对构件耐火极限和承载力的要求，建筑本身存在严重的安全隐患。

3、九龙灯具厂4号仓库钢制楼板的拼装焊接方式致其存在上下层贯通的缝隙，不能有效阻隔塑料制品燃烧形成的流淌火，且存在垂直的电梯井，导致火灾迅速向下蔓延；未按国家消防技术标准设置自动灭火系统，无法控制初期火灾发展，快速形成立体燃烧。

4、九龙灯具厂员工的安全生产培训不到位，灭火和应急处置预案不掌握，从其他区域前往4号仓库参与扑救的4名员工未能及时撤离火场。

事故单位（组织）主要问题：

1、九龙灯具厂：

（1）安全生产主体责任不落实。

主要负责人违反《安全生产法》第二十一条，未健全并落实全员安全生产责任制，未有效实施风险分级管控和隐患排查治理。未通过文件任命安全生产管理人员，实际承担安全管理职责的人员未认真履行岗位职责，采取有效管控措施消除风险隐患。

（2）违法建设未整改。

违反《城乡规划法》第四十条、《建筑法》第七条，在未取得规划、施工许可手续的情况下擅自建设。建筑、结构不符合国家技术标准要求，未设置自动灭火系统等消防设施。镇综合行政执法局在2018年5月对九龙灯具厂违法建设进行查处，但企业未履行整改责任，导致违法的建筑长期存在。

（3）自防自救能力不足。

员工安全培训不到位，安全风险掌握不全。九龙灯具厂未制定符合实际的灭火和应急处置预案，并组织开展演练。火灾迅速发展蔓延，致4名从其他区域前往4号仓库救火的员工未能及时撤离。

2、建设工程施工方（徐春辉）：

施工负责人徐春辉违反《建筑法》第十二条，在无资质情况下承接钢结构工程，在未经有资质的设计单位进行建筑、结构及消防设施等专业设计的前提下，违法施工，承建的建筑严重违反国家技术标准要求，且未设置自动灭火系统等消防设施。

移交司法机关的人员5人：

1、陈博、蒋天磊，九龙灯具厂半成品仓库员工，违反企业禁烟规定，遗留火种引燃4号仓库5层可燃物引发火灾，对火灾发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。

2、朱永平，九龙灯具厂投资人、总经理，未健全落实全员安全生产责任制工作，未正式任命安全生产管理人员。安全生产制度等规定与实际执行情况不符，未有效实施风险分级管控和隐患排查治理。未组织实施有针对性地演练、培养员工的自防自救能力。对事故发生负有管理责任，建议移交司法机关处理。

3、朱银海，九龙灯具厂原负责人，九龙灯具厂建设工程项目的实际负责人，未办理规划、施工许可手续，擅自组织实施建设工程项目，且不履行整改责任。对事故发生负有管理责任，建议移交司法机关处理。

4、马芸，九龙灯具厂员工，受总经理授权，负责企业人事、安全生产、消防等工作，未有效组织安全生产教育和培训，未定期开展应急救援演练；未认真组织排查企业安全事故隐患，提出改进建议；未对镇综合行政执法局发现的问题采取切实有效措施予以整改。对事故发生负有管理责任，建议移交司法机关处理。

5、徐春辉，无资质施工负责人，违法组织了九龙灯具厂4号钢结构仓库的建造，无施工资质擅自承接钢结构工程，违法从业，承建的工程质量不符合国家技术标准。对事故发生负有重要责任，建议移交司法机关处理。

建议问责处理的人员10人：

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府有关部门的10名党员干部、公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交市纪委监委。